やぶしたニュース

日本における医療ケア関連肺炎（HCAP）の大半は誤嚥性肺炎となる可能性が示されている。高齢で全身状態が悪く、誤嚥性肺炎を繰り返す患者に対しては、侵襲的な治療を行わない場合も珍しくない。新たなガイドラインが発表されても、高齢でADLの低下した患者に対する治療方針の決め方は、従来と大きく変わらないかもしれない。
「HCAPの患者には誤嚥性肺炎が多く含まれる」。こう語るのは、倉敷中央病院呼吸器内科主任部長の石田直氏だ。
石田氏は、2007年4月～09年9月に倉敷中央病院に入院し治療を行った肺炎患者のうち、米国胸部学会（ATS）と米国感染症学会（IDSA）によるHCAPについてのリスク因子（表1）のいずれかを満たす患者274人を対象に、誤嚥の有無を解析した。
その結果、対象患者のうち61％が誤嚥性肺炎に分類されたという。また誤嚥群では、原因微生物としてMRSAや嫌気性菌が同定される率が高かった。石田氏は、「誤嚥性肺炎は繰り返しやすく、抗菌薬の投与を繰り返し受けることで、多剤耐性菌のリスクが生じやすい。また、誤嚥性肺炎では口の中の嫌気性菌が起因菌になりやすい」と解説する。
また、死亡率は、誤嚥群では19％と、非誤嚥群の11％よりも高い傾向があった。ただし、この点について石田氏は、「誤嚥を繰り返すような患者は合併症を持つケースが多く、患者側の要因から死亡率が高い可能性がある」と指摘する。誤嚥群では多剤耐性菌の検出率が高いが、多剤耐性菌が死亡の直接的な原因とは断言できないという考えだ。
誤嚥性肺炎の予防のためには、口腔ケアや脳の活性化、原因疾患の治療などが重要だ。しかし石田氏が「寝たきりの患者の肺炎はほとんどが誤嚥性肺炎」というように、ADLが低下した患者において誤嚥性肺炎を完全に予防することは難しい。
実際、石田氏の解析では、誤嚥群は有意に平均年齢が高く（誤嚥群84.2歳、非誤嚥群75.0歳）、パフォーマンス・ステイタス（PS）が悪い患者が多かった。また、誤嚥群では入院日数が非誤嚥群よりも長くなっていた。
患者の状況に合わせて治療内容は個別に検討
　米国におけるATS/IDSAガイドラインでは、HCAPのすべてで多剤耐性菌のリスクを考慮して濃厚に治療すべきとされている。
しかし石田氏は、「HCAPに含まれる患者の多くは高齢で、合併症を抱え、PSも悪い。患者・家族が人工呼吸や胃瘻等の侵襲的治療を望まないケースも少なくないため、このような患者に対する治療は画一的に決められない」と打ち明ける。そのため、NHCAPのガイドラインが作成されても、高齢で全身状態が悪く誤嚥を繰り返すような患者に対しては、これまで同様、人工呼吸器などによる管理を選択することは少ないと予想される。
一方、「治療すると決めた患者に対しては、耐性菌のリスクも考慮した上できちん対応すべき」と石田氏。比較的若い患者で、癌など基礎疾患の治療中に肺炎を生じることがあるが、基礎疾患の治療を成功させるためにも肺炎への対応は重要になる。石田氏の調査でも、非誤嚥群に分類された患者は4割に上る。
人生の最期に罹ることの多い肺炎治療においては、いかに死を迎えるかという人の生き方の問題が深くかかわっている。「ガイドラインが公表された後も、患者の状況や患者・家族の意思などによって個別に治療方針を決める基本に変わりはないだろう」と石田氏は語る。

日時　　　10月9日（土）18：00～20：00　入場無料
　会場　　　旭川市神楽公民館（旭川市神楽3条6丁目　神楽市民交流
センター）
　対象　　　一般地域住民、教育関係者等
　基調講演　「（仮）食育と噛むこと、弁当の日について」
　岡山大学医学部歯学部付属病院小児歯科　講師　岡崎好秀氏
　事例紹介　「（仮）旭川市東明中学校の取り組みと今後について」　 旭川市立東明中学校　教諭　成田麻友子氏
　ディスカッション　「（仮）食育のこころ」
　　　　　＜座長＞旭川市保健所　次長　上林宏次氏
　　　　　＜パネリスト＞岡崎好秀氏、成田麻友子氏、藏重潤兒氏
（旭川市東明中学校評議員・学校歯科医）
　申込方法　FAX・電話・郵送等で下記までお申し込み下さい。
　　　　　　上川中部地域歯科保健推進協議会事務局　〒070-8525　
旭川市7条通10丁目　旭川市保健所健康推進課
　　　　　　＜FAX＞　0166-26-7733　＜電話＞　0166-25-6315

とき　　　　　平成22年10月9日（土）午後2時～午後4時30分　同時
開催　旭川市健康まつり（午後1時～午後4時30分）
ところ　　　　旭川大雪アリーナ（旭川市神楽4条7丁目）
お問い合わせ　旭川市保健所健康推進課　電話25-6315

舌、のど、歯茎など口の中にできる口腔（こうくう）がんは一般的の認知度が低く、自覚症状も少ないため、発見時には手遅れになっているケースも多い。県歯科医師会（山口勝弘会長）は、本年度から口腔がん対策に力を入れている。
　県内で口腔がん検診に助成する自治体はないが、対策を進めれば、全国的に高い本県のがん死亡率の改善も見込めるという。同会は、検診が可能な医療機関の拡充に努め、早期発見・治療の必要性をPRしている。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　東奥日報　2010.8.18

平成21年6月に施行された「北海道歯・口腔の健康づくり8020推進条例」に、効果的な歯科保健対策として、小・中学校におけるフッ化物洗口の推進が盛り込まれました。北海道教育委員会では本道の児童生徒の、むし歯予防のため、学校におけるフッ化物洗口を積極的に推進しています。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北海道経済　10月号

厚生労働省は２日、２０１３年度に導入予定の新たな高齢者医療制度で、医療機関の窓口で支払う患者の自己負担割合について、現在は暫定的に１割となっている７０～７４歳の負担を見直し、早ければ１３年度から段階的に２割負担に引き上げる方針を固めた。

　新制度では現役世代の負担増が避けられない見通しとなったことから、厚労省は高齢者にも応分の負担を求める考え。高齢者の窓口負担は総額で１７００億円増える一方、公費投入は同程度減ると試算している。ただ、負担増には政府、与党内にも慎重な意見があり、調整は難航しそうだ。

　厚労省の方針では、早ければ１３年度に７０歳を迎えた人（１０年度に６７歳）から引き上げを開始。５年間かけて年度経過ごとに順次、７０歳になる人へ対象を広げ、７０～７４歳の全体が２割負担となるのは１７年度の見通しだ。現在６８歳以上の人は１割負担のまま。
2010年10月4日 提供：共同通信社

　方針通り見直されれば、高齢者の窓口負担は、一般的な所得の人で（１）７５歳以上が１割（２）７０～７４歳が２割（３）６９歳以下は３割-と整理される。

　ただ、７０歳以上でも課税所得が１４５万円以上で、かつ夫婦の合計年収が５２０万円以上（単身は年収３８３万円以上）の世帯は「現役並み所得」と扱われ、現行通り３割負担だ。

　７０～７４歳の窓口負担は本来、自公政権の法改正に基づき０８年度から２割になる予定だった。だが同年度の後期高齢者医療制度開始に伴う高齢者の負担軽減策の一環で、それまでの１割を維持し引き上げを凍結していた。

　後期医療制度廃止後の新制度では、７５歳以上は国民健康保険か、健康保険組合など被用者保険に移る予定。高齢者医療の枠組みが変わるのに合わせ、厚労省は現在の負担軽減策を見直し、本来の規定に戻すことにした。

※新高齢者医療制度

　後期高齢者医療制度を２０１２年度末に廃止し、１３年度から７５歳以上は国民健康保険（国保）か被用者保険に加入。国保に約１２００万人、被用者保険に約２００万人が後期医療から移る。７５歳以上の国保は都道府県単位の運営とし、財政も区分し別会計とする方向。厚生労働省は、一連の見直しを盛り込んだ関連法案を１１年の通常国会に提出することを目指している。

日本歯科医師会と国立がん研究センターは、がん患者の、口腔内の衛生不良に
よるがん治療に伴う口腔合併症などの予防と軽減、全てのがん患者が、安心して
歯科治療や口腔ケアを継続的に受けることができる体制の整備及び地域医療連携
ネットワーク構築を目的とし、連携体制を築き上げることについて合意しました。

　第一段階として、関東圏（千葉県、埼玉県、東京都、神奈川県、山梨県）で講
習会を受講した連携歯科医師・歯科医療機関に同センターが、がん患者の治療前
の口腔ケアなどを依頼するもので、早ければ年明けから開始。口腔ケアは、口腔
合併症を予防するだけではなく、QOLを高め、がん治療意欲も向上させるといわれ
ております。初年度は、手術予定患者4,000人強が見込まれています。
　死亡原因の第1位のがん治療には、さまざまな口腔合併症が発症しており、一般
的な抗がん剤治療では40%、大量に強い抗がん剤投与を行なう骨髄移植治療で80%、
口から喉周囲の頭頚部がんの放射線治療では100%発症すると報告されております。

　記者発表会では、大久保満男日本歯科医師会会長が、“食べることは生きる力
を支える根底。がん治療開始からがん末期まで、口から自然な形でおいしく食べ
ることを支援する”と、歯科医療が社会的使命を担うことを説明されました。

患者さんの中には数ヶ所の診療科に通院し、いろいろな薬を処方されていても、「これは歯科とは関係ない薬だ」と自己判断して治療開始前に申し出ず、後になって「実はこういう薬を飲んでいるんです」と言われる方がいます。確かに歯科治療に支障のない薬も多いですが、薬同士の飲み合わせがあったり、その薬を処方されていることで、患者さんに対する歯科治療の方針を新たに決めなければいけないなど重要なことが幾つもあります。
　それは抜歯のときなどに限られたものではありません。使用する機器や材料、時には歯科治療自体の刺激が患者さんの体に負担となることさえあります。多くの種類の薬を処方されている場合は、何科で何をもらった、新しく薬を替えた、量が減った、休薬したなど、いろいろあって忘れてしまうこともあるでしょう。処方内容を適宜見せていただくことが望ましいとは思いますが、そこまででなくとも「だいたいの薬の内容」を教えていただければ参考になります。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　福島民友　2010.8.13