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地域ぐるみで協力も

厚生労働省の調査によると、全国の病院のうち、掲げる診療科目の中に歯科系がある施設は約2割にとどまる。院内に歯科がない病院では、地域の開業歯科医との連携が入院患者の口腔ケアに大切になってくる。この取り組みで成果を上げているのが、山梨県甲州市の塩山市民病院だ。

 連携は約10年前から始まった。地域の歯科医は、かかりつけで診ていた患者が病気になって入院すると、歯科治療が中断されるという悩みがあった。退院に向けた食生活の支援にも、入院中からの口腔リハビリが欠かせない。「空白期間をどうすればなくせるか」と模索していたところ、市民病院の多和田眞人副院長(現院長)が理解を示してくれた。

 ただ、病院の医師は、地域のどの歯科医に協力を頼めばいいか分からない。そこで歯科医師会の世話役で、口腔ケアに詳しい中村弘之さんが中心となって開業歯科医を紹介することになった。病院の看護師が必要と判断すれば、院内の口腔ケアチームを通じて歯科医師会にマッチングを依頼する。現在は地域の7割の歯科医が連携に加わっている。

 市民病院のエレベーターには、歯科医や歯科衛生士が院内に出入りすることを知らせる紙を貼った。半年前からは歯科医や歯科衛生士が訪問する患者のベッド脇にノートを備え、歯科医らと看護師の情報共有がより緊密になったという。

 角田千春・総看護師長は「歯科を受診していない人の相談も気楽にできるようになった。また、以前は入院患者の容体が悪いと歯科衛生士にはケアに入るのを遠慮してもらっていたが、今は終末期でも口をきれいにしようという考えに病院が変わってきた」と、連携の効果を訴える。【有田浩子】

 ◇入院日数短縮で医療費抑制 報酬改定で後押し 厚労省

 がんなどの手術前後に行う口腔ケアには、12年度の改定から診療報酬が付くようになった。千葉大病院などの先進的な取り組みから、誤嚥(ごえん)性肺炎などの合併症を防ぐ効果があることが分かってきたからだ。それ以前は口腔手術の入院患者に限って点数が付いたが、12年度以降はケア計画の策定、入院中と前後のケアなどが、それぞれ評価されている。

 導入後の厚労省調査(13年度)では、院内歯科のあるなしに関わらず約7割の医療機関が、口腔ケアが手術後の感染症予防に「役立った」と回答している。入院日数の短縮に役立ったとする評価も2~3割あった。実際、千葉大病院の04~13年の実績では、歯科口腔外科、心臓血管外科、消化器外科などで、口腔ケアをした患者の入院日数が短くなり、短縮効果は1割以上だとの結果が出た。入院日数が減れば、医療費抑制にもつながる。

 手術前後の口腔ケアは、その後も2年に1回の診療報酬改定のたびに対象者や報酬が拡充されてきた。ケア計画の策定回数は右肩上がりで、導入時の3579件から16年度には1万7495件に増加。16年度の9割以上は院内歯科での取り組みで、歯科診療所は4%あまりにとどまるが、前年度の1・8倍に増えている。

口のケアと健康:/上 がん治療、院内歯科と連携

口とがん治療。ピンとこないかもしれないが、近年の調査研究で、口腔(こうくう)ケアとがんを含めた全身の健康には密接な関係があることが分かってきている。だが病気になると、歯や口のことは二の次になりがちだ。医療や介護の現場での取り組みを、2回に分けて報告する。

 ◇術後の合併症予防などに効果

 「ランマークって書いてありますけど、歯科は通してますか?」。大阪国際がんセンター(大阪市)で週1回、主に口やのどのがんを扱う頭頸(とうけい)部外科の治療方針を話し合うカンファレンスで、歯科の石橋美樹副部長が担当医に尋ねた。

 「ランマーク」は、骨に転移したがんの進行を防ぐための薬剤だ。これを投与した後に抜歯をすると、あごの骨が腐る危険がある。投与前に歯の状態をチェックし、必要なら先に抜歯しておくのが望ましい。

 口腔外科専門医資格を持つ石橋副部長と歯科衛生士2人という陣容の歯科が院内に置かれたのは、昨年4月。頭頸部外科の藤井隆主任部長は「設置効果は絶大。放射線治療や手術などの際には口の状態をしっかり管理することが大切だが、急な対応も可能になった」と話す。何よりがん治療チームの一員として、患者の情報を共有できるのが最大のメリットという。

 歯科の関わりは、頭頸部のがんだけではない。全身麻酔手術では気管内にチューブを挿入するが、口の中の汚れが肺に押し込まれると肺炎の原因になる。抗がん剤治療をすると、口の中が荒れて食事が取りにくくなるほか、抵抗力が落ちて虫歯や親知らずなどから菌が入り込み、命に関わることもある。

 院内歯科が置かれる前は、手術前に歯科治療の必要性の高い患者だけ近隣の歯科医院に行ってもらっていたが、予約や治療に時間がかかると、がん治療の開始が遅れる要因にもなっていた。「一番不利益を被るのは患者さん。口が原因でがん治療が止まることはあってはならない」と石橋副部長は話す。

 センターの看護師は独自に口腔ケアを学んで対応してきたが、2013年にオーラルケアチームが置かれ、看護師、薬剤師と非常勤の歯科衛生士が週1回、肺炎のリスクの高い患者や放射線治療を受けた患者らの病棟巡回を始めた。歯科設置後は、巡回の情報を担当医や石橋副部長も共有し、医科と歯科の連携に万全を期す。

 地域の歯科医との連携にも力を入れる。石橋副部長によると、医科と歯科では、それぞれでは当たり前の略語が通じなかったり、文書だけでは依頼の意図がうまく伝わらなかったりすることがあるという。「在宅に移行した患者を診る地域の歯科医と、病院の医師の橋渡しが必要。つなぐのが病院歯科の役割だ」と話す。

子だくさんの母親は歯を失うリスクが高い?

 伝承童謡の「マザー・グース」でも歌われているように、昔から「子どもが増えると親は歯を失う」といわれてきたが、その科学的な根拠はなかった。そこで、Gabel氏らは今回、欧州27カ国およびイスラエルで実施されている大規模調査Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe(SHARE)のデータを用い、子どもの数と親の欠損歯数との関連について検討した。

 解析対象は、第5回調査(2013年)の対象となった欧州14カ国およびイスラエルの50歳以上の男女3万4,843人(平均年齢67歳)。健康な人には通常、親知らずを含めて32本の歯があるが、対象者では平均10本の歯を欠損していた。

 解析の結果、対象者が高齢になるほど欠損歯が増え、50~65歳の女性では平均6.7本、80歳以上の男性では平均19.3本を欠損していた。また、同じ性別の子どもを2人産んだ後に3人目を産んだ女性では、性別の異なる子どもが2人いる女性と比べて残っている歯の本数が平均4.27本少なかった。一方、男性では子どもの数による歯の欠損への影響は認められなかった。さらに、学歴が高い女性と比べて低い女性では残っている歯が少ない傾向も認められた。

 この結果を踏まえ、Gabel氏らは「妊婦や育児中の女性をターゲットに口腔衛生の維持や歯の健康に良い栄養の摂取、定期的な歯科検診の受診を推進する取り組みを強化することが、合理的な戦略となるのではないか」と指摘している。

 ただし、今回の研究は子どもを3人産んだことが原因で歯を失うという因果関係を証明したものではない。また、特定の家族構成である男女を対象としており、規模も比較的小さいため、Gabel氏らは慎重な解釈を求めている。さらに、女性の歯の欠損に影響する因子が妊娠関連のものなのか、あるいは育児に関連したものなのかについても、今後の研究で明らかにする必要があるとしている。

口臭の原因となる硫化水素を産生する酵素の立体構造と反応機構を解明-岩手医大

岩手医科大学は3月1日、健常者を含め多くの成人で検出される歯周病菌に特有の硫化水素産生酵素「Fn1055」に着目し、この酵素の立体構造と反応機構を明らかにしたと発表した。研究成果は、英科学誌「Biochemical Journal」に掲載されている。

 口腔内の硫化水素濃度と歯周病の進行度の間には高い相関があり、臨床現場では、患者の口腔内の硫化水素濃度を測定し、口臭や歯周病の程度を判定する指標としている。硫化水素は、歯周病菌が作る「硫化水素産生酵素」により、主にシステインというアミノ酸から作られる。これら酵素の反応機構の解明は、口臭や歯周病に関与する硫化水素産生の根本的な理解につながるという。

 研究グループは、「硫化水素産生酵素特異的な阻害剤の開発に寄与すると考えられ、新たな洗口液成分の開発にもつながることが期待される」と述べている。

(医療NEWS 3月6日より)

骨と同じ成分の人工骨を開発 インプラント治療に活用 九州大など

九州大大学院歯学研究院の石川邦夫 教授(生体材料学)らのグループは、骨の主成分である「炭酸アパタイト」と同じ成分の人工骨を世界で初めて開発したと発表した。歯科インプラント用に使える人工骨として昨年12月に薬事承認を得られ、2月21日に国内販売を開始。顎骨欠損部に埋め込めば速やかに骨に置き換わるという。

 研究グループは、カルシウムやナトリウムの化学反応で顆粒(かりゅう)状の炭酸アパタイトを開発。顆粒を骨欠損部に詰め、上皮を縫合するだけで、既存の骨が周辺で新生されるとともに、顆粒そのものも骨に置き換わるという。実際のインプラント治療22症例の全てで骨に置き換わっていた。

(西日本新聞社 3月14日より)

立正大ラグビー部新人にマウスガード 熊谷市医師会

地元の大学ラグビーチームを応援しようと、熊谷市歯科医師会(平井友久会長)が同市にキャンパスがある立正大学ラグビー部新入部員32人のマウスガードを制作した。

 2011年から始まり今回で8回目。5年前に同市に「市民の歯と口の健康を推進する条例」が制定されたことから、全国に先駆け、歯と口の健康を通じて地域住民のスポーツによる健康づくりを支援している。

 部員らは同市宮前町の中村歯科医院(中村直史院長代理)に集合。仁木俊雄さん(仁木矯正歯科)ら7人の歯科医が手分けして歯型を取った。

 マウスガードはスポーツにおける瞬発力を高める効果があるほか、強い衝撃から歯や脳を守る。通常は自費診療だが、条例によりその一部を同市の補助金で賄っている。

 伊東蓮さん(1年)は「このような良い環境でラグビーに専念できることがありがたいです」。森歯科医院の森哲也さん(50)は、「けがなく良いパフォーマンスで地元大学が1部に上がり活躍する姿を見たい」と話した。

知的障害者の全身麻酔治療:大病院しのぐ手術数 さくらの歯科医師菊地さん、情熱傾け /栃木

知的障害による意思疎通の難しさなどを抱える患者に歯科治療をする場合、全身麻酔が必要になることがある。さくら市氏家の「スペシャルニーズセンター」の歯科医師、菊地公治さん(41)は、小規模クリニックで大病院をしのぐ症例数の全身麻酔下での歯科治療を行っている。背景には、十分とは言えない障害者の歯科治療環境を整えようとの菊地さんの思いがある。【高橋隆輔】

 知的障害のある男性(18)の手術の日。車内で落ち着いているうちに鎮静を施し、院内の手術台に誘導。暴れそうになるのを歯科医師や歯科衛生士ら6人がかりで制し、ようやく麻酔が効くと施術が始まる。一部の診断もそこからで、並行しての処置が続く。歯石除去、神経治療、型取り。通常の歯科治療数回分の処置を集中してこなし、約1時間半後に手術が終了。ようやく室内の緊張が解けた。

 この手術には歯科医3人と歯科衛生士2人が立ち会った。ただ、障害者の歯科治療には特別な加算は認められない。人件費に加えて薬剤や機材も高額なため、単発の手術では採算性は低いのが実態だ。

 菊地さんはかつて大病院の口腔(こうくう)外科に勤務。全身麻酔下での歯科治療にも当たったが、命に関わる手術が相次ぐ大病院では、手術枠の確保でどうしても優先順位が下がった。治療回数が確保できれば残せる歯も、やむを得ず抜いた。障害者歯科の普及の必要性を方々で訴えたが、「死亡リスクがゼロではない全身麻酔を敬遠する雰囲気があった」と2016年に同センターを自ら開設した。

 同センターでは週3日、1日最大3件の全身麻酔下の歯科治療を行っている。その件数は16年が306件、17年は452件で、大病院の数年分にも匹敵。鹿児島市で障害者の全身麻酔手術を行っている「おく小児矯正歯科」の奥猛志院長は「件数も多い上、菊地さんはかなりの部分を一人でこなしている点ですごいと思っている」と舌を巻く。

 件数が多い理由は、スタッフの確保や、薬剤の使用期限などを考えると、一定期間内の症例を増やさなければ採算性が上がらないため。「事業になる新しいモデルが作れれば、『割に合わない』と二の足を踏む人が参入できる」との考えからだ。菊地さんは「診療点数はこちらの事情。彼らは障害者になりたくてなったわけではないので」と話し、挑戦を続けている。

シェーグレン症候群診療GL2017公開

医療情報サービス(Minds)はこのほど、シェーグレン症候群診療ガイドライン(GL)2017年版を公式サイトで公開した。同GLは、厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業自己免疫疾患に関する調査研究班が編集。同GLは、シェーグレン症候群やドライアイ・ドライマウスの専門医だけでなく一般臨床医も対象に、診断や治療に関する38のクリニカル・クエスチョン(CQ)を設定している。

 シェーグレン症候群は、唾液腺や涙腺など外分泌腺にリンパ球が湿潤し、それに伴い腺組織が特異的に障害を受ける自己免疫疾患。主な症状として、ドライマウス(口腔乾燥)やドライアイ(乾燥性角結膜炎)が挙げられる。診断の契機は、ドライマウスなどの乾燥症状の他、倦怠感や関節痛などの全身症状、血球減少などの検査異常、間質性肺炎や神経障害などの腺外病変。シェーグレン症候群が疑われる場合、厚生労働省改訂診断基準(JPN)(1999年)の項目を中心に必要な検査を行い、腺外病変の評価や他の膠原病合併の評価を行う。そして、一次性、二次性、腺型、腺外型の病型診断に基づき治療方針を決定するのが、診療の全体的な流れとなる。

 今回のGLの想定する利用者は、かかりつけ医や膠原病内科医、眼科医、歯科口腔外科医、耳鼻咽喉科医、小児科医、コメディカルなど、シェーグレン症候群の診療に関わる全ての医療従事者。シェーグレン症候群やドライアイ・ドライマウスの専門医だけでなく、一般臨床医も対象としている。

 「第3章 推奨」の項目では、「診断、治療方針の決定に有用な口腔検査は何か」「予後に影響する腺外病変にはどのようなものがあるか」など診断や治療に関する38のCQを設定。なお、「第5章 付録」は、クリニカルクエスチョン設定表や外部評価まとめを別添として記載している。

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