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肺炎、終末期は緩和ケアも…新たな指針「治療中止も選択肢」

 肺炎を繰り返して衰弱した高齢者や肺炎を併発した終末期のがん患者などについて、日本呼吸器学会は、今月改訂する成人肺炎診療ガイドライン(指針)で、抗菌薬の使用などの積極的な治療を控え、苦しみを和らげるケアへ移行することも選択肢とする。肺炎は日本人の死因の3位で影響は大きそうだ。

 国の統計では、2015年に肺炎で亡くなった人は12万人。その97%が65歳以上の高齢者だ。

 同学会の新たな指針では、患者が治療でわずかに延命できるとしても、苦痛などで充実した時間を過ごせないと複数の医師が判断した場合、人工呼吸器や抗菌薬などによる治療以外に、緩和ケアも選択肢として患者に示す。意思が確認できない場合は、家族が推定する意思を尊重し、医療チームで方針を決める。

 診療指針作成委員会委員長の長崎大学副学長、河野茂さんによると、のみ込む力が弱り、気道に細菌が入って起こる高齢者の 誤嚥ごえん 性肺炎は、抗菌薬の投与で一時的に良くなっても再発しやすい。高熱と息苦しさを繰り返し、寝たきりになることも多いという。そこで「本人が何を望んでいるかを尊重し、治療を控えて苦しみを取り除くケアを優先することも選択肢として加えた」と説明する。

 国立長寿医療研究センター病院(愛知県大府市)の終末期ケアチームの部屋に昨冬、医師や看護師、薬剤師、ソーシャルワーカー、栄養士らが集まった。高齢者総合診療科医師の川嶋修司さんが、誤嚥性肺炎で入院中の80歳代の男性について「抗菌薬治療の差し控えを検討するとともに、人工栄養の補給などは行わず、苦しみをとる緩和ケアに移行します」と報告した。男性は過去に脳 梗塞こうそく を発症し、認知症もあり、寝たきりで介助が欠かせない。

 川嶋さんは、治療効果が期待できず、過度な治療が男性の苦痛を長引かせてしまうことを家族に説明し、治療の差し控えの同意を得ていた。終末期ケアチーム医師の西川満則さんも「判断に至った過程は妥当」と了承した。同病院では、緩和ケアへ移行する際、医師の独断に陥らないように、終末期ケアに通じるスタッフが手続きを確認する。

 指針改訂を西川さんは「医者には『治さなければ』というDNAが刻まれている。治療が患者本人のためにならず、やめ時でも 躊躇ちゅうちょ する場合、後押しになる」と評価する。一方、川嶋さんは「治療を差し控える場合は、本人や家族の同意を得たうえ、複数の専門家で検討する必要がある」と手続きの大切さを強調する。

「中止」手続き 患者の決定尊重
 肺炎患者への積極的な治療の差し控えという選択肢は、治療中止などを決める手順を示した厚生労働省の指針を踏まえたものだ。

 厚労省の指針は、富山県の病院で医師が入院患者の人工呼吸器を外して死なせたとして書類送検された問題を受けて、2007年にまとめられた。治療の中止などを決める際の手続きとして、〈1〉医療従事者が患者に情報提供と話し合いを行い、本人の決定を尊重する〈2〉本人の意思が不明ならば家族が推定し、できなければ患者に何が最善かを医療従事者と家族が話し合う〈3〉複数の医療従事者で判断する――などを示した。

 口から食べられなくなった高齢者への人工的な水分や栄養の補給法について、日本老年医学会が12年に発表した指針でも同様の手続きが盛り込まれている。

 老年医学会の指針作成に携わった東京大学特任教授の会田薫子さん(死生学)は「成人肺炎の指針は、安らかな最期を迎えるための医療のあり方を医療関係者や市民が考え直すきっかけになる」としつつ、「積極的な治療が適さない肺炎があるという丁寧な説明も求められる」と指摘する。 

レセプト分析、健康指導 医療費適正化へ 川崎市

川崎市は2017年度から、生活保護受給者のレセプト(診療報酬明細書)データを分析し、医療費の適正化や健康管理に活用する事業を始める。適切な健康指導を行うことで、糖尿病など生活習慣病の重症化予防を図り、複数の病院を受診する「重複受診」や必要以上に病院に通う「頻回受診」の適正化につなげる。

 市の生活保護費は近年、高止まりしており、2015年度決算で年約596億円。このうち受給者の医療費を全額公費で賄う医療扶助費は約249億円を占め、今後の高齢化の進展でさらに増える見通しだ。

 市によると、受給者の医療扶助費についてはこれまでもケースワーカーらが指導してきたが、疾病名ごとの分析はできていなかった。

 新たな事業は、受給者約3万2千人の病名や受診内容、処方薬などのレセプトデータと健康診断結果の分析を民間業者に委託。指導が必要な受給者を抽出した上で、ケースワーカーや区役所の地域みまもり支援センターの保健師らが医療機関と協力し生活改善を含めて対応していく。

 17年度予算に事業費約1200万円を計上した。市生活保護・自立支援室は「より精度の高い、疾病ごとの詳細なデータ分析によって健康管理を支援できる。健康寿命が延伸できれば、医療扶助、介護扶助を抑制することになる」としている。

 市は後発医薬品の利用や重複受診の適正化を最大限図れた場合、医療扶助費の抑制効果を年2億2500万円と見込んでいる。

たん吸引や栄養注入など必要…医療的ケア児受け入れ、8県の保育所でゼロ

たんの吸引や栄養注入などが日常的に必要な医療的ケア児の保育所での受け入れ状況について、厚生労働省が初の実態調査結果をまとめた。

 全国260か所に303人が通っていたが、8県ではゼロだった。受け入れ促進のため、同省は、ケアを担当する看護師を派遣するモデル事業を今年度始める。

 調査は昨年7月、全国の認可保育所と認定こども園を対象に実施。2015年度の受け入れ人数を調べた。受け入れの報告があった303人を都道府県別にみると、大阪(49人)、滋賀(35人)、千葉(23人)、東京(21人)の順で多かった。青森、福島、山梨、岡山、山口、徳島、佐賀、宮崎の各県は1人も受け入れていなかった。

 最多の大阪府では、大阪市など少なくとも8市町が、看護師の配置費用を補助するなどしている。同省も今年度のモデル事業で、看護師の派遣や保育士の研修受講でかかる費用などを補助し、体制作りを進める。

 幼稚園については調査が行われておらず、全体の状況はわかっていない。

 医療的ケア児の在宅医療に取り組む前田浩利・医療法人財団はるたか会理事長は、「保育所の利用を望む親子は各地にいる。看護師の配置だけでなく、緊急時に指示を出せる在宅診療医らと連携する仕組み作りも重要だ」と指摘している。

人口3割減の8808万人 65年推計、出生率1・44 1億人割れ53年、超高齢化 政府目標実現は困難

国立社会保障・人口問題研究所は10日、2065年の人口は8808万人とする「日本の将来推計人口」を公表した。15年から50年間で3割減となる。女性1人が生涯に産む子どもの推定人数「合計特殊出生率」は65年に1・44で、12年公表の前回推計(60年に1・35)から上方修正。近年の30~40代の出生率上昇を受けた。人口が1億人を割るのは53年とし、前回推計の48年より5年遅いが、政府が目標とする「60年に1億人程度」の実現は現状では困難で、少子化対策などの一層の充実が求められる。

 65年の65歳以上の割合(高齢化率)は38・4%で、15年の26・6%より増加。1人の高齢者を20~64歳の働き手1・2人(15年は2・1人)で支える計算となる。前回推計(65年に40・4%)に比べ進行はやや緩和されるものの「超高齢化」は不可避で、年金、医療保険などの社会保障制度改革も喫緊の課題となる。

 菅義偉官房長官は10日の記者会見で、「1億総活躍プラン」に掲げた子育て支援などの施策を推進すれば「合計特殊出生率や総人口の推計値はさらに上昇する」と発言。ただ識者からは「人口減少は楽観視する状況になく、抜本的な対策が必要」との指摘が出ている。

 推計人口は、国勢調査などを基におおむね5年ごとに公表。15年までの実績値などから、50年先までの出生率と死亡率について「高位」「中位」「低位」の3通りを設定し、それぞれを組み合わせて算定した。

 出生と死亡が共に「中位」で推移する標準的なケースでは、人口総数は15年の1億2709万人から53年に9924万人と1億人を割り込み、65年に8808万人まで減少する。

 65年の内訳は「0~14歳」が898万人(10・2%)、生産年齢人口の「15~64歳」は4529万人(51・4%)、「65歳以上」は3381万人(38・4%)としている。平均寿命は15年の男性80・75歳、女性86・98歳から延び続け、65年に男性84・95歳、女性91・35歳。

 合計特殊出生率は、15年の1・45が、24年(1・42)に下げ止まり、65年には1・44に。ただ人口を維持する目安とされる2・07を下回る状況は続く。

 ※将来推計人口

 国勢調査や人口動態統計などのデータから将来の出生率や死亡率、入出国者数を仮定し、これらを基に、日本の総人口や年代構成がどう変化するかを50年後まで推計する。社会保障をはじめ、政府の政策や長期計画の基礎資料として使われる。国立社会保障・人口問題研究所が国勢調査に合わせて約5年ごとに見直しており、長期の合計特殊出生率、高齢化率、平均寿命の推計値などを発表。今後、都道府県別や市区町村別の推計も公表予定。

 ※合計特殊出生率

 15~49歳の女性の年齢別出生率を合計した数値で、「1人の女性が生涯に産む子どもの数」を推定する指標。1975年に2・00を割り込んでから低下傾向が続き、2005年には1・26と最低を記録した。最近は緩やかな上昇傾向にあり15年は1・45だった。人口の維持に必要とされる水準は2・07。安倍政権は、若い世代が希望通りの数の子どもを持てる「希望出生率1・8」を目標に掲げているが、少子化に歯止めがかからない状態は続いている。

飲みやすさや味、高く評価 - 薬剤師のお薦めGE薬を調査 兵庫県健康福祉部健康局薬務課

兵庫県健康福祉部健康局薬務課が県内の薬局薬剤師を対象に実施した「薬剤師がお薦めするジェネリック医薬品(GE薬)」の調査結果がこのほどまとまった。飲みやすさや味などを評価する声が多く、3軒以上の薬局から評価された「お薦めGE薬」は合計で178品目に達した。同県薬務課はこの調査結果を、患者に応じた適切なGE薬を薬局などで選択する際の参考資料として役立ててもらい、GE薬の使用促進につなげたい考えだ。

 調査は昨年10、11月に実施。県内の2582薬局を対象に郵送で調査票を配布し、患者に人気があるGE薬、調剤しやすいGE薬など、薬剤師自身が薦めるGE薬を各薬局から最大10品目提示してもらった。小児用剤、OD錠、錠剤・カプセル剤、散剤・顆粒剤、液剤、貼付剤、軟膏剤・クリーム剤・ローション外用液剤、点眼剤・点鼻剤、坐剤、吸入剤など領域ごとに具体的な品目名を記入してもらい、その推奨理由も聞いた。821薬局から回答があった(回収率31.8%)

 調査の結果、合計1074品目の「お薦めGE薬」がリストアップされた。このうち3軒以上の薬局から評価を得たのは178品目。その内訳は、小児用剤18品目、錠剤、カプセル剤、散剤、液剤などの内服薬116品目、外用薬44品目となっていた。

 最も多くの支持を集めたのは帝國製薬の「ビーソフテンローション0.3%」(先発品:ヒルドイドローション0.3%)。「使用感がさらっとして使いやすい」「化粧水のようなタイプで夏場には最適」「スプレータイプなので広範囲に塗りやすい」など、塗り心地の良さを136薬局が評価した。

 同じ先発品については日医工の「ヘパリン類似物質外用スプレー0.3%『日医工』」も「逆さまにして背中等にも噴霧可能」など、容器の工夫が25薬局から支持された。

 先発品にはない剤形や大きさが38薬局から評価されたのは、持田製薬の「バラシクロビル粒状錠500mg『モチダ』」(先発品:バルトレックス錠500)。「粒が小さく高齢者が服用しやすい」「粒が小さくゲル化するので飲み込みやすい」などの声が上がった。

 点眼剤では千寿製薬の「ティアバランス点眼液0.1%」(先発品:ヒアレイン点眼液0.1%)が、「容器が柔らかくさしやすい」などと容器の工夫が10薬局から評価された。同じ先発品については、日本点眼薬研究所の「ヒアルロン酸ナトリウムPF点眼液0.1%『日点』」も防腐剤を含まないことが18薬局から支持を集めた。

 小児用剤では、高田製薬の「クラリスロマイシンDS小児用10%『タカタ』」(先発品:クラリスドライシロップ10%小児用)が好評で、「苦みが少ない」「バナナ味」など味の良さが94薬局から高い評価を受けた。同社の他の複数の小児用剤も同様の理由で評価を獲得している。

 貼付剤では、大石膏盛堂の「パテルテープ20」(先発品:モーラステープ20mg)の使用感の良さが、「先発品と変わらない貼り心地」など14薬局から評価を受けた。

 日医工の「バルプロ酸ナトリウムシロップ5%『日医工』」(先発品:デパケンシロップ5%)は「量り間違いによる飲み間違いが減少する」「1回分使い切り個包装」など、包装の工夫が17薬局から評価された。キョーリンリメディオの「モンテルカスト錠10mg『KM』」(先発品:キプレス錠10mg)など、オーソライズドジェネリックであり先発品との価格差が大きい品目も、薬剤師から支持を集めた。

 このほか全体的に、錠剤表面の印字や割線、OD錠の欠けにくさ、独自の剤形、嚥下困難患者の服用のしやすさなどを評価する声が上がった。

 これらの調査結果について同県薬務課長の四方浩人氏は「全体を通じて、飲みやすさや味の良さを評価する声が多かった」と話す。結果は既に県内の薬局などにフィードバックした。最適なGE薬を選択する際の参考資料として役立ててもらい、使用促進を図りたいとしている。

受診遅れの死亡58人 無保険、経済的理由で

全日本民主医療機関連合会(民医連)は31日、経済的な理由から国民健康保険料が払えずに「無保険」状態だったなどの理由で医療機関での受診が遅れ、死亡した人が2016年に28都道府県で58人に上ったと発表した。担当者は「全国の医療機関の数からみれば氷山の一角。受診遅れを防ぐため、行政などの相談体制の拡充が必要だ」と話した。

 民医連は加盟する病院や診療所など計641施設に、経済的事情などから受診が遅れて16年に亡くなった人の事例の報告を求め、回答をまとめた。58人の内訳は男性45人、女性13人だった。

 死亡した人のうち無保険は22人。保険料を滞納し、全額自己負担となる「資格証明書」の発行を受けていたのは7人、滞納で有効期間が短くなる「短期保険証」を持っていたのは5人だった。残る24人は、保険証はあったが自己負担分の医療費が払えない人など。

 雇用形態でみると、無職45%、年金受給者22%、非正規雇用21%。都道府県別では、福岡の9人が最多。東京が6人、大阪、鳥取が各4人、埼玉が3人などだった。

 保険料が払えず保険証の有効期限が切れていた1人暮らしの60代の無職男性は経済的に困窮し、所持金は100円、携帯電話が止められていた。手遅れの状態で入院し19日目に死亡したという。

男性80.75歳・女性86.99歳 平均寿命、最高を更新 厚労省

2015年の日本人の平均寿命は男性が80.75歳、女性は86.99歳となり、過去最高を更新した。厚生労働省が1日に発表した「完全生命表」で確定した。5年に1度行われる国勢調査に合わせた調査で、前回公表された10年に比べ、男性が1.20歳、女性が0.69歳上回った。

 人口推計に基づいて昨年7月に公表された「簡易生命表」では男性80.79歳、女性87.05歳だったが、確定値はいずれも少し低くなった。厚労省が把握している主要7カ国(G7)などと比べて男女ともに最も高い。2番目は男性がスイスの80.7歳、女性はフランスの85.1歳。

 平均寿命の確定値は、最初の調査が行われた1891~1898年分(当時は国勢調査に基づかない)で男性が42.8歳、女性が44.3歳だった。第2次世界大戦後は延び続けている。

在宅

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本日会があります。是非参加ください。

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