やぶしたニュース

　日本医師会（日医）が、医療ミスや不適切な医療行為を繰り返していたとして、２０１３～１６年度の４年間で医師２７人に再発防止を指導・勧告していたことが、２５日分かった。日医会員が医療事故に備えて加入する保険の支払い請求が多いケースについて、治療経過などを調べて判定した。民事裁判などでも被害者が異なるミスの繰り返しが表面化することは少なく、実態の一端が初めて浮かんだ。【熊谷豪】

　ミスを繰り返す医師は「リピーター」と呼ばれ、重大な医療事故が相次いだ１９９９年ごろからたびたび問題視されてきた。昨年１２月には、愛媛県内の産婦人科医院で０５年以降に死亡３件を含む６件の重大事故が起きていたことが発覚し、県が立ち入り検査した。

　だが、リピーター医師を見つけ出す国の仕組みはなく、１５年１０月に始まった「予期せぬ死亡」を第三者機関に届け出る医療事故調査制度でも、把握できない。

　国内の医師約３１万人のうち、約１２万人は日医と保険会社が共同で運営する「医師賠償責任保険」に加入している。医療事故で患者や家族への支払い義務が生じた際の保険で、日医は会員医師から請求があれば治療内容や結果を調べ、査定している。

　日医は１３年８月から、この仕組みを医師の倫理と資質の向上に活用。弁護士らで作る指導・改善委員会が、医師側に問題がある事故重複例をリピーターと判定している。日医によると１５年度までに１９人が該当し、２５日に開かれた定例代議員会で１６年度は８人と報告された。氏名やミスの内容は明らかにしていない。

　対象となった医師は、地元の医師会から、重い順に▽指導▽改善勧告▽厳重注意――のいずれかを受ける。東京都医師会はこれまでに３件の指導をし、幹部が事故の経緯を聞き取った上で、危険性の高い手術を今後行わないと誓約する書面を提出させるなどしたという。

　リピーター医師を巡っては、日本産婦人科医会が０４年から独自の事故報告制度を設け、事故を重ねる会員医師らへの指導や研修を課している。

　厚生労働省は１４日、人口１０万人当たりの年間死亡者数を示す２０１５年の「年齢調整死亡率」を発表した。

　国民の健康水準の指標として５年ごとに集計されており、男性は１０年の前回調査より５８ポイント減って４８６人、女性も同２０ポイント減の２５５人で、いずれも過去最低を更新した。

　年齢調整死亡率は、年齢構成の異なる都道府県間で、住民の死亡状況を比較できるように調整した数値で、健康福祉行政に活用されている。女性の方が平均寿命が長いことなどから、男性の死亡率の方が高い。

　死因別では、がん、心疾患、脳血管疾患の３大死因の死亡率が、男女ともに前回を下回った。

　都道府県別で見ると、全国最低は長野県で男性は４３４・１人、女性は２２７・７人。全国最高は青森県で、男性は５８５・６人、女性は２８８・４人だった。長野の全国最低は、男性が６回連続、女性が２回連続。一方、青森は前回も男女の死亡率が全国最高で、同省は、「塩辛い食べ物が多い食習慣などが影響しているのではないか」としている。

厚生労働省は１４日、２０１５年の「都道府県別年齢調整死亡率」を発表した。北海道は肺がんによる死亡率で男女とも都道府県別の１位となり、いずれも２位だった１０年の前回調査より悪化した。喫煙率の高い道民の生活習慣が影響したとみられる。

　年齢調整死亡率は、地域間や年次間の死亡状況を正確に比較するため、都道府県によってばらつきのある年齢構成を補正した上で、人口１０万人当たり何人が死亡したかを算出する。厚労省が国勢調査に合わせて１９６０年から５年ごとに実施している。

　道内の肺がんによる死亡は男性が前回比２・３人減の４７・８人、女性が同０・３人増の１４・４人だった。１３年の厚労省の国民生活基礎調査によると、道内の喫煙率は２７・６％で都道府県別で全国トップ。中でも女性の喫煙率は１７・８％で、全国平均より７ポイント以上高い。厚労省は「喫煙が肺がんの死亡率の高さの一因となっている」（人口動態・保健社会統計室）と分析している。

養父市は１０日、過疎地での医療に励む若手医師を表彰する第４回「やぶ医者大賞」の審査を市役所で行い、滋賀県米原市の「地域包括ケアセンターいぶき」の臼井恒仁医師（４６）と、岡山県鏡野町の「鏡野町国民健康保険上齋原歯科診療所」の澤田弘一所長（５０）が選ばれた、と発表した。受賞者の表彰式と講演会が８月５日、養父市広谷のビバホールで開かれる。

　「やぶ医者」は医術のつたない医師を意味するが、語源については「養父にいた名医」だとする説があり、市では２０１４年に創設したこの賞を通じて医師を大切にする自治体としてＰＲし、医師確保も目指すという。

　今年４月までに応募した４人の中から、書類選考で２人を選んだ。選考には、養父市医師会の井上正司会長ら計７人の審査員があたった。

　市の授賞理由などによると、臼井医師は岐阜大医学部卒業。「いぶき」開設当初からのスタッフで、その後沖縄県の座間味診療所に派遣された。「いぶき」に戻った後は、座間味で覚えた三線（さんしん）を演奏して患者を癒やすなどして地域医療に貢献した。

　澤田所長は岡山大歯学部卒業。歯科医としての「やぶ医者大賞」への応募は澤田さんが初めて。子どもたちの健診や夜間の保護者への教育、自らケアマネ資格を取得するなどして口腔（こうくう）と全身の総括的健康管理に努め、健康なまちづくりに尽力した。

来年度に迎える５年に１度の生活保護費の支給水準見直しに向けた議論が６日、本格化した。厚生労働省は高齢者の単身世帯の生活水準を指標に加える案を提示。長期的に保護費が下がる可能性が出てきた。保護費は抑制傾向が続いており、憲法がうたう「健康で文化的な最低限度の生活」の定義も問われる。

　６日にあった社会保障審議会（厚労相の諮問機関）の生活保護基準部会。生活保護費の基本となる食費や光熱水費に充てる生活扶助について、厚労省は今回、夫婦と子ども１人のモデル世帯に加え、単身の６５歳以上世帯による消費動向も調べ、支給水準を定める際の参考にする考えを示した。その結果を保護世帯全体の水準に反映させるという。

　２００７年の見直し議論ではこうしたモデルを参考にし、この時の単身世帯は６０歳以上とした。これを５歳引き上げる案だ。厚労省は「生活保護受給世帯の中で６５歳以上の単身世帯がもっとも多い」と理由を説明した。高齢者が占める割合は増加傾向にあり、今年２月には４６・７％に達した。

　これに対し、基準部会では学者らが「年金給付水準の低下に合わせて生活保護基準も低下する恐れがある」と反発した。年金には、伸び幅を物価の伸びより低く抑える「マクロ経済スライド」との仕組みがある。昨年末の法改正で適用されやすくなった。高齢者の収入が相対的に減れば消費も抑え気味になり、生活扶助も下がるとの懸念だ。

　そもそも生活保護費は近年、抑制が続いている。０３年度に初めて０・９％引き下げられ、０４年度も０・２％の減。１３年度からは３年で独自の物価指数を基に計６・５％減らされた。大幅引き下げをめぐっては２９都道府県の約９００人が違憲だとして提訴。東京都内で１日にあった集会で、原告の女性（６６）は「生活はますます苦しくなるばかり」などと訴えた。

政府は３０日の未来投資会議で示した新しい成長戦略「未来投資戦略２０１７」の素案に、介護サービス利用者の「自立支援」に取り組み、利用者の介護状態を改善させた事業者への報酬を手厚くする方針を盛り込んだ。元気な高齢者を増やし、介護費抑制につなげる狙いだ。ただ、改善の見込みのない人が利用しにくくなると懸念する声もある。

　介護サービスの公定価格である介護報酬は、一般的に利用者の介護の必要度に比例する。利用者を寝かせきりにさせている方が報酬を多くもらえ、歩行訓練などの自立支援に取り組んで利用者の状態が改善した場合には報酬が減ることもある。安倍晋三首相は昨年１１月の未来投資会議で「パラダイムシフト（考え方の大転換）をおこす」と、こうした状況を改める考えを示していた。

　成長戦略の素案では、「どのような支援をすれば自立につながるか明らかにする」ため、科学的に分析するとした。介護サービスで実施したケアを事業者に詳細に記録して提供してもらい、これとリハビリデータなどを合わせたデータベースを構築。分析から効果的な支援サービスを割り出し、２０２１年度以降にサービスごとの報酬に反映させる方針を明記した。活用するデータは心肺機能やリハビリの効果などが念頭にある。利用者の介護状態が改善したら報酬を上積みする仕組みにする方針だ。

　これとは別に、３年に１度となる来年度の介護報酬改定では、自立支援にすでに取り組んでいる事業所への報酬を手厚くするため、新たな評価基準をつくることも盛り込んだ。

　厚生労働省はこの新たな評価基準は要介護状態の改善だけを指標とせず、多角的に判断する考えだ。具体的な仕組みづくりは、社会保障審議会（厚労相の諮問機関）の分科会が担う。

　すでに自立支援に取り組んでいる事業所は歓迎する。千葉県浦安市のデイサービス「夢のみずうみ村浦安デイサービスセンター」には陶芸や木工スペース、カラオケルーム、プールなど活動拠点が点在。自由に使えることで利用者のやる気を引き出し、要介護度の維持・改善率は高いという。藤原茂代表（６８）は「きちんと報酬で評価してほしい」と期待している。

　肺炎を繰り返して衰弱した高齢者や肺炎を併発した終末期のがん患者などについて、日本呼吸器学会は、今月改訂する成人肺炎診療ガイドライン（指針）で、抗菌薬の使用などの積極的な治療を控え、苦しみを和らげるケアへ移行することも選択肢とする。肺炎は日本人の死因の３位で影響は大きそうだ。

　国の統計では、２０１５年に肺炎で亡くなった人は１２万人。その９７％が６５歳以上の高齢者だ。

　同学会の新たな指針では、患者が治療でわずかに延命できるとしても、苦痛などで充実した時間を過ごせないと複数の医師が判断した場合、人工呼吸器や抗菌薬などによる治療以外に、緩和ケアも選択肢として患者に示す。意思が確認できない場合は、家族が推定する意思を尊重し、医療チームで方針を決める。

　診療指針作成委員会委員長の長崎大学副学長、河野茂さんによると、のみ込む力が弱り、気道に細菌が入って起こる高齢者の 誤嚥ごえん 性肺炎は、抗菌薬の投与で一時的に良くなっても再発しやすい。高熱と息苦しさを繰り返し、寝たきりになることも多いという。そこで「本人が何を望んでいるかを尊重し、治療を控えて苦しみを取り除くケアを優先することも選択肢として加えた」と説明する。

　国立長寿医療研究センター病院（愛知県大府市）の終末期ケアチームの部屋に昨冬、医師や看護師、薬剤師、ソーシャルワーカー、栄養士らが集まった。高齢者総合診療科医師の川嶋修司さんが、誤嚥性肺炎で入院中の８０歳代の男性について「抗菌薬治療の差し控えを検討するとともに、人工栄養の補給などは行わず、苦しみをとる緩和ケアに移行します」と報告した。男性は過去に脳 梗塞こうそく を発症し、認知症もあり、寝たきりで介助が欠かせない。

　川嶋さんは、治療効果が期待できず、過度な治療が男性の苦痛を長引かせてしまうことを家族に説明し、治療の差し控えの同意を得ていた。終末期ケアチーム医師の西川満則さんも「判断に至った過程は妥当」と了承した。同病院では、緩和ケアへ移行する際、医師の独断に陥らないように、終末期ケアに通じるスタッフが手続きを確認する。

　指針改訂を西川さんは「医者には『治さなければ』というＤＮＡが刻まれている。治療が患者本人のためにならず、やめ時でも 躊躇ちゅうちょ する場合、後押しになる」と評価する。一方、川嶋さんは「治療を差し控える場合は、本人や家族の同意を得たうえ、複数の専門家で検討する必要がある」と手続きの大切さを強調する。

「中止」手続き 患者の決定尊重
　肺炎患者への積極的な治療の差し控えという選択肢は、治療中止などを決める手順を示した厚生労働省の指針を踏まえたものだ。

　厚労省の指針は、富山県の病院で医師が入院患者の人工呼吸器を外して死なせたとして書類送検された問題を受けて、２００７年にまとめられた。治療の中止などを決める際の手続きとして、〈１〉医療従事者が患者に情報提供と話し合いを行い、本人の決定を尊重する〈２〉本人の意思が不明ならば家族が推定し、できなければ患者に何が最善かを医療従事者と家族が話し合う〈３〉複数の医療従事者で判断する――などを示した。

　口から食べられなくなった高齢者への人工的な水分や栄養の補給法について、日本老年医学会が１２年に発表した指針でも同様の手続きが盛り込まれている。

　老年医学会の指針作成に携わった東京大学特任教授の会田薫子さん（死生学）は「成人肺炎の指針は、安らかな最期を迎えるための医療のあり方を医療関係者や市民が考え直すきっかけになる」としつつ、「積極的な治療が適さない肺炎があるという丁寧な説明も求められる」と指摘する。　

川崎市は２０１７年度から、生活保護受給者のレセプト（診療報酬明細書）データを分析し、医療費の適正化や健康管理に活用する事業を始める。適切な健康指導を行うことで、糖尿病など生活習慣病の重症化予防を図り、複数の病院を受診する「重複受診」や必要以上に病院に通う「頻回受診」の適正化につなげる。

　市の生活保護費は近年、高止まりしており、２０１５年度決算で年約５９６億円。このうち受給者の医療費を全額公費で賄う医療扶助費は約２４９億円を占め、今後の高齢化の進展でさらに増える見通しだ。

　市によると、受給者の医療扶助費についてはこれまでもケースワーカーらが指導してきたが、疾病名ごとの分析はできていなかった。

　新たな事業は、受給者約３万２千人の病名や受診内容、処方薬などのレセプトデータと健康診断結果の分析を民間業者に委託。指導が必要な受給者を抽出した上で、ケースワーカーや区役所の地域みまもり支援センターの保健師らが医療機関と協力し生活改善を含めて対応していく。

　１７年度予算に事業費約１２００万円を計上した。市生活保護・自立支援室は「より精度の高い、疾病ごとの詳細なデータ分析によって健康管理を支援できる。健康寿命が延伸できれば、医療扶助、介護扶助を抑制することになる」としている。

　市は後発医薬品の利用や重複受診の適正化を最大限図れた場合、医療扶助費の抑制効果を年２億２５００万円と見込んでいる。